■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의2서식] <개정 2024. 11. 7.>
진료기록 열람 및 사본발급 동의서
환자 본인	성 명	생년월일
	연락처(전화) (전자우편)
	주 소
신청인	성 명	환자와의 관계
	연락처(전화) (전자우편)	생년월일
	주 소
열람 및 사본 발급 범위	의료기관 명칭
	진료기간
	발급 사유
	발급 범위 (환자 본인이 직접 작성합니다)
	예시) 진료기록부 사본, 처방전 사본, 수술기록 사본, 검사내용 및 검사 소견기록의 사본, 방사선 사진(영상물 포함), 간호기록부 사본, 조산기록부 사본, 진단서 사본, 사망진단서 또는 시체검안서 사본 등
본인(또는 법정대리인)은 위에 적은 신청인( )이 「의료법」 제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다. 년 월 일 본인(또는 법정대리인) (자필서명)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의3서식] <개정 2024. 11. 7.>
진료기록 열람 및 사본발급 위임장
수임인	성명		생년월일(외국인등록번호)
	연락처(전화) (전자우편)		위임인과의 관계
	주소
위임인	성명		생년월일(외국인등록번호)
	연락처(전화) (전자우편)
	주소
위임인은 「의료법」 제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라 「진료기록 등 열람 및 사본발급 동의서」에 기재된 사항에 대하여 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다. 년 월 일 위임인 (자필서명)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서
확인자	성 명	생년월일 (외국인등록번호)
	환자와의 관계
환자	성 명	생년월일 (외국인등록번호)
확인사항	상기 환자의 직계 존속‧비속 및 환자의 배우자, 배우자의 직계존속의 부존재
본인(확인자)은 「의료법」제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라 상기 환자 ( )의 배우자 및 직계 존속‧비속, 배우자의 직계존속이 모두 없음을 확인합니다. 년 월 일 본인(확인자) (자필서명)
유 의 사 항
환자의 형제‧자매가 「의료법 시행규칙」[별표 2의2]에 따라 환자의 동의를 받을 수 없고, 환자의 배우자 및 직계 존속‧비속, 배우자의 직계존속이 모두 없을 경우에 작성합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]